Τριάδα ..αναισθησίας!
Μια χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να είναι επιτυχημένη χωρίς τη συμβολή μιας πετυχημένης αναισθησίας! Όσο καλή κι αν είναι η χειρουργική ομάδα, εάν η αναισθησιολογική ομάδα δεν πετύχει την ιδανική αναισθησία, το αποτέλεσμα μπορεί να είναι ολέθριο.. όπως επίσης και το αντίστροφο.
Τρεις είναι οι κύριες προϋποθέσεις για την επίτευξη μιας χειρουργικής επέμβασης υπό ΓΕΝΙΚΗ αναισθησία. Και αυτό το τονίζω, διότι η επιστήμη έχει προοδεύσει τόσο που μπορούμε να κάνουμε επεμβάσεις σε ανθρώπους που είναι ..ξύπνιοι.
1)Ύπνωση: με απλά λόγια, το να κοιμήσεις τον άρρωστο. Η πρόκληση τεχνικού κώματος με τη βοήθεια παραγόντων, είτε εισπνεόμενων αερίων (πχ. σεβοφλουράνιο, δεσφλουράνιο, υποξείδιο του αζώτου κτλ.), είτε με ενδοφλέβια φάρμακα όπως η προποφόλη (βλέπε Michael Jackson) και η θειοπεντάλη. Μια μορφή ύπνωσης μπορεί ακόμα να επιτευχθεί με τη χρήση βενζοδιαζεπινών (πχ. μιδαζολάμη) και άλλων όπως η κεταμίνη.
Σας έχει τύχει να ..'ξυπνήσει' ο άρρωστος την ώρα του χειρουργείου; Ή καλύτερα, να τελειώσει η επέμβαση, να ξυπνήσεις τον ασθενή και να σου πει ότι τα άκουσε όλα, ότι τα ένιωσε όλα..ενώ εσύ νόμιζες ότι κοιμόταν; Έχει τύχει στην καριέρα μου μέχρι στιγμής να συναντήσω 3-4 περιστατικά, το ένα χειρότερο από το άλλο (Ασθενής ξύπνησε εν μέσω κιρσοκήλης και τραβούσε να βγάλει τη λαρυγγική του μάσκα..επικοτραγικό γεγονός βαθιά χαραγμένο στη μνήμη..)
Γιατί συμβαίνει; Δε γνωρίζουμε. Το σίγουρο είναι πως δεν λειτουργούν τα φάρμακα για όλους μας το ίδιο, κι επίσης, τα αναισθησιολογικά μηχανήματα δεν είναι πάντα τέλεια. Πολλές φορές το αναισθησιολογικό μηχάνημα θα παρουσιάσει βλάβη την ώρα του καθήκοντος, κι εσύ θα πρέπει να είσαι σε θέση να το αναγνωρίσεις ( είτε βλέποντας τα ζωτικά σημεία, πχ. μια απότομη αύξηση της πίεσης, ή κινήσεις του ασθενή).
2)Μυοχάλαση: είναι η παροδική παράλυση των σκελετικών μυών του σώματος, ώστε να μπορέσει να εργασθεί η χειρουργική ομάδα στο σημείο που απαιτείται. Η μυοχάλαση στη γενική αναισθησία, ξεκινά με την έναρξη της αναισθησίας, αμέσως μετά την ύπνωση και πριν τη διασωλήνωση. Πάντα ανάλογα με την χειρουργική επέμβαση που έπεται, επιλέγεται και το ανάλογο είδος αναισθησίας, άρα και μυοχάλασης. Υπάρχουν για παράδειγμα επεμβάσεις, για τις οποίες δεν απαιτείται μυοχάλαση, και αυτό γιατί μπορεί να πρόκειται για μια απλή βιοψία δέρματος, για μαστεκτομή, για πλαστική χειρουργική κτλ.
Η διαδικασία της ένταξης της αναισθησίας είναι ένα πολύ, πάρα πολύ σημαντικό σημείο που όλοι όσοι συμμετέχουμε σε αυτό ( αναισθησιολόγοι, νοσηλευτές, κτλ) πρέπει να έχουμε απόλυτη γνώση των πράξεών μας, αλλά και των 'απροσδόκητων' γεγονότων που μπορεί να προκύψουν ανά πάσα στιγμή και να βάλουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς μας. Δεδομένου ότι δεν είναι λίγες οι ζωές ανθρώπων που χάθηκαν κατά τη διαδικασία της ένταξης, οφείλουμε να γνωρίζουμε ανά πάσα στιγμή ποια φάρμακα χρησιμοποιούμε (πχ. προποφόλη, ροκουρόνιο, φεντανύλ), τα αντίδοτα αυτών [πχ. sugammadex/bridion (περίπου 100 λίρες το φλασκόν)], φάρμακα που μπορεί να χρειαστούν για την αντιμετώπιση μιας επικίνδυνης υπότασης κτλ., καθώς επίσης και τους αλγόρυθμους που μπορεί να πρέπει να χρησιμοποιήσουμε όπως στην περίπτωση αδυναμίας διασωλήνωσης.
Τα μυοχαλαρωτικά ( muscle relaxants) αποτελούν από μόνα τους ήδη ένα τεράστιο θέμα συζήτησης. Σε γενικές γραμμές, ας αναφέρω τις δυο κύριες κατηγορίες που είναι τα αποπολωτικά (depolarising) και τα μη- αποπολωτικά (non- depolarising) μυοχαλαρωτικά. Δρουν μπλοκάροντας τη μετάδοση νευρικών ώσεων στους μυς και συχνά αναφέρονται και ως νευρομυϊκοί αποκλειστές (neuromuscular blocking agents).
Αυτό που είναι επίσης σημαντικό να θυμόμαστε είναι πως τα μυοχαλαρωτικά δεν προσφέρουν ούτε αναλγησία ούτε ύπνωση, ενώ τα υπναγωγά μπορεί να προσφέρουν μυοχάλαση (βλέπε πάλι Michael Jackson και propofol).
Τώρα, ανάλογα με το είδος της χειρουργικής επέμβασης θα χρησιμοποιηθεί και το ανάλογο μυοχαλαρωτικό. Σε αυτό θα λάβουμε υπόψιν κάποια δεδομένα πχ. το χρονικό διάστημα της επέμβασης, την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος, την πιθανότητα για επείγουσα διακοπή της μυοχάλασης κτλ. (1. class of muscle relaxant, 2. onset time, 3. duration of action, 4. pharmacokinetic profile, 5. Cardiovascular effects, 6. need for reversal).
3. Αναλγησία: Πρωταρχικός στόχος του αναισθησιολόγου πρέπει να είναι η αναλγησία, κι αυτό γιατί η σωστή αναλγησία θα συμβάλει και στην καλύτερη ανάρρωση του ασθενούς. Για τον χειρουργικό πόνο χρησιμοποιούνται οπιοειδή ενδοφλεβίως ( φεντανύλη, μορφίνη, ρεμιφεντανύλη, αλφεντανύλη, οξυκοδώνη), ενώ πολύ σημαντικά αποτελέσματα στην μετεγχειρητική περίοδο έχουν και τα τοπικά αναισθητικά όπως η λιδοκαϊνη, η μπουπιβακαϊνη και ο συνδυασμός αυτών με οπιοείδη.
Όσο πλούσια κι αν είναι η βιβλιογραφία ωστόσο, ο κάθε αναισθησιολόγος θα χρησιμοποιεί πάντα το συνδυασμό φαρμάκων με τον οποίο νιώθει εκείνος άνετα και είναι εξοικειωμένος με την περιεγχειρητική διαχείριση οποιωνδήποτε ανατροπών.