Μαθήματα μέσα από τον θάνατο.

Στα πλαίσια της ένταξής μου ως προσωπικό στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Οξφόρδης το 2013, μας παρουσίασαν την παρακάτω ιστορία.

Πρόκειται για τον απροσδόκητο θάνατο μιας νεαρής μητέρας, η οποία επρόκειτο να υποβληθεί σε μια επέμβαση "ρουτίνας", όπως συνηθίζεται να λέγεται. Η επέμβαση, εν τέλει, δεν έγινε ποτέ.

Ας πάρουμε τα πράγματα από την αρχή. Η ασθενής εισήλθε στο χειρουργείο και κατά τη διάρκεια της εισαγωγής στην αναισθησία, τα πράγματα πήγαν στραβά. Μια σειρά από λάθη, οδήγησαν την ασθενή σε εγκεφαλική υποξία και θάνατο μετά από 13 μέρες.

Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας δεν κατορθώθηκε από την ομάδα να διασφαλιστεί ο αεραγωγός και η σωστή οξυγόνωση της ασθενούς, με αποτέλεσμα να υποαερίζεται για τουλάχιστον 20 λεπτά και ο κορεσμός του οξυγόνου στο αίμα να κυμαίνεται στο 40%.

Παρόλο που όλα τα μέλη της ομάδας είχαν σχετική εμπειρία, τελικά η αλυσίδα παραλήψεων ήταν αυτή που οδήγησε την άτυχη μητέρα στο θάνατο. Ο σύζυγος του θύματος, όντας πιλότος και με εκπαίδευση στον ανθρώπινο παράγοντα', κίνησε μεγάλο αγώνα ώστε μέσα από το θάνατο αυτό να βγούμε όλοι καλύτεροι. Ο άνθρωπος αυτός, όχι μόνο δεν θέλησε να στερήσει από τους υπευθύνους να παραιτηθούν, αλλά απαίτησε να μπουν ξανά στις χειρουργικές αίθουσες και να διδάξουν όσους μπορούν από τα δικά τους λάθη.

Σε αυτό το βίντεο, μας μιλάει για την σπουδαιότητα της έννοιας της επικοινωνίας μεταξύ των μελών. Η επικοινωνία πρέπει να είναι ξεκάθαροι και όλα τα μέλη να έχουν γνώση της κατάστασης ώστε να μπορούν να σχεδιάζουν τις επόμενες κινήσεις.

Πόσο σημαντικό είναι να υπάρχει ένα πλάνο! Πριν από κάθε επέμβαση πρέπει να συζητούνται οι πιθανοί κίνδυνοι και τα εναλλακτικά σχέδια σε περίπτωση ανάγκης (βλέπε WHO Form & Team briefing- θα μιλήσω για αυτά σε άλλο άρθρο).

Όλα τα μέλη μιας ομάδας πρέπει να ακούγονται. Όλα τα μέλη πρέπει να έχουν το θάρρος της γνώμης τους και να υψώνουν το ανάστημα όταν πρόκειται για την ασφάλεια του ασθενούς. Πολλές φορές το στρες και οι συνθήκες μας θολώνουν και έτσι χρειάζεται πάντα ένα φρέσκο μάτι που μπορεί να εντοπίσει παραλείψεις και λάθη.

Τέλος, η ηγεσία. Ο αναισθησιολόγος στην περίπτωση αυτή έχασε τον έλεγχο και έτσι η κατάσταση έμεινε ανεξέλεγκτη χωρίς να υπάρχει ένας κοινός σκοπός.

Δείτε το βίντεο..

Πηγή: https://litfl.com/lessons-from-the-bromiley-case/